La fraude en assurance est par-dessus tout l'un des problèmes les plus épineux de la gestion santé. Les conséquences qui en découlent génèrent parfois des factures exorbitantes. Elle peut être externe ou interne et est présente dans presque tous les domaines d'activités en assurance. La lutte contre ce fléau est devenue donc cruciale pour les assureurs et leurs clients.
Cette fraude n'exclut personne dans son champ d'action. Nous pouvons citer entre autres , l'usurpation d'identité des assurés en complicité avec des prestataires, les fausses attributions de droit, la falsification de documents, les surfacturations... En la matière l'assurance maladie supporte une part importante des actes de fraude. Des études sont régulièrement menées pour tenter d'évaluer les pertes occasionnées par la fraude en assurance. Pour la fédération des sociétés d'assurance européenne « Insurance Europe », le coût de cette pratique en Europe est estimé à 10% du montant total des sinistres. Ce pourcentage est nettement plus élevé dans les pays où le contrôle des assurances est plus faible, comme c'est le cas en Afrique.
La lutte contre la fraude en assurance dans un environnement économique dégradé est cruciale pour les sociétés d'assurance. Le coût engendré par ces actes est non négligeable. C'est d'ailleurs l'un des facteurs qui fait que les compagnies d'assurances sont en baisse d'activité.
Face à l’ampleur de la fraude, la grande majorité des sociétés d’assurance compte investir
plus de moyens afin lutter contre ce fléau :
LA MGS (Maîtrise de Gestion Santé) est une solution idoine qui contribuera à enrayer la fraude
en assurance santé grâce à ses fonctionnalités , vous serez capable de diminuer
considérablement le taux de fraude jusqu'à un niveau presque nul. MGS intègre un puissant
moteur de règles permettant de s'adapter aisément aux besoins de gestion des assurances. Grâce
à un puissant moteur de règle, vous pourrez paramétrer les prestataires et les assurés à votre
guise en leur accordant des restrictions et des limitations. Vous pourrez :
Effectuer un paramétrage aisé et avancé du barème.
Faire des barèmes spéciaux pour gros consommateurs.
Régulariser les actes.
Interdire des actes à une catégorie d'assuré.
Définir des types d'actes en entente préalable.
Etablir les plafonds des consommations par assuré, par
famille et par police.
limiter le nombre maximum d'acte.
L'assuré dispose donc à cet effet d'un espace propre à lui où il pourra se connecter et
visualiser toutes ses opérations et éventuellement recevoir des messages d'alerte chaque fois
qu'il effectuera une prestation.