La fraude en assurance est par-dessus tout l'un des problèmes les plus épineux de la gestion santé. Les conséquences qui en découlent génèrent parfois des factures exorbitantes. Elle peut être externe ou interne et est présente dans presque tous les domaines d'activité en assurance. La lutte contre ce fléau est donc devenue cruciale pour les assureurs et leurs clients.
Cette fraude n'exclut personne dans son champ d'action. Nous pouvons citer, entre autres, l'usurpation d'identité des assurés en complicité avec des prestataires, les fausses attributions de droits, la falsification de documents ou encore les surfacturations. En la matière, l'assurance maladie supporte une part importante des actes de fraude. Des études sont régulièrement menées pour tenter d'évaluer les pertes occasionnées par la fraude en assurance : pour la fédération des sociétés d'assurance européennes « Insurance Europe », le coût de cette pratique en Europe est estimé à 10 % du montant total des sinistres. Ce pourcentage est nettement plus élevé dans les pays où le contrôle des assurances est plus faible, comme c'est le cas en Afrique.
La lutte contre la fraude en assurance dans un environnement économique dégradé est cruciale pour les sociétés d'assurance. Le coût engendré par ces actes est non négligeable : c'est d'ailleurs l'un des facteurs de baisse d'activité des compagnies d'assurances.
La réponse de MGS : un puissant moteur de règles
Face à l'ampleur de la fraude, la grande majorité des sociétés d'assurance compte investir plus de moyens afin de lutter contre ce fléau. MGS (Maîtrise de la Gestion Santé) est une solution idoine qui contribue à enrayer la fraude en assurance santé : grâce à ses fonctionnalités, vous serez capable de diminuer considérablement le taux de fraude, jusqu'à un niveau presque nul. MGS intègre un puissant moteur de règles qui s'adapte aisément aux besoins de gestion des assurances : vous pouvez paramétrer les prestataires et les assurés à votre guise, en leur accordant des restrictions et des limitations. Vous pourrez ainsi :
- Effectuer un paramétrage aisé et avancé du barème ;
- Créer des barèmes spéciaux pour les gros consommateurs ;
- Régulariser les actes ;
- Interdire des actes à une catégorie d'assurés ;
- Définir des types d'actes soumis à entente préalable ;
- Établir des plafonds de consommation par assuré, par famille et par police ;
- Limiter le nombre maximum d'actes.
L'assuré dispose en outre d'un espace qui lui est propre, où il peut se connecter, visualiser toutes ses opérations et recevoir des messages d'alerte chaque fois qu'une prestation est effectuée en son nom — un rempart efficace contre l'usurpation d'identité.